Cómo bajar de peso: una guía médica, sin promesas

Qué determina el peso corporal

A largo plazo el peso depende del balance entre la energía que entra y la que se gasta. Eso es cierto, pero es solo la mitad de la historia, porque ese balance no lo decide únicamente la conducta: está regulado por sistemas que ajustan el apetito y el gasto sin pedir permiso.

El Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales de Estados Unidos describe el sobrepeso y la obesidad como el resultado de muchos factores que interactúan. Entre los que aparecen con más frecuencia en una consulta:

• Genética y antecedentes familiares. Explican buena parte de la diferencia entre personas que comen parecido y pesan distinto.
• Etapas de la vida. Embarazo y posparto, menopausia, dejar de fumar o una lesión que obliga a parar el ejercicio.
• Condiciones médicas. Hipotiroidismo, síndrome de ovario poliquístico, síndrome de Cushing y apnea del sueño, entre otras.
• Medicamentos. Corticoides, varios antipsicóticos, algunos antidepresivos, antiepilépticos, insulina y sulfonilureas pueden favorecer el aumento de peso. Ninguno se suspende por cuenta propia.
• Sueño y trabajo por turnos. Dormir poco de forma habitual se asocia a mayor ingesta y mayor riesgo de obesidad.
• Entorno. Horarios, precio y disponibilidad de la comida, tiempo de traslado, estrés y trabajo. En Chile esto pesa: comer bien a las 14:00 con 30 minutos de colación no es lo mismo que hacerlo con dos horas libres.

Nada de esto elimina la responsabilidad personal, pero sí cambia el marco. Cuando alguien sube de peso no está "fallando": está respondiendo a una combinación de factores, y varios de ellos se pueden identificar y trabajar.

Por qué las dietas rápidas casi siempre fallan

Existe una regla que circula desde hace décadas: 3.500 calorías equivalen a medio kilo, así que un déficit de 500 calorías diarias haría bajar medio kilo por semana, indefinidamente. Es falsa. Un análisis publicado en The Lancet mostró que esa regla estática ignora las adaptaciones del cuerpo: a medida que se pierde peso, el gasto energético baja y la pérdida se frena. Con un mismo cambio de alimentación, cerca de la mitad del efecto máximo tarda alrededor de un año en aparecer, y el resto varios años más.

De ahí que las promesas del tipo "5 kilos en 7 días" no describan lo que ocurre. Lo que baja en esos primeros días es sobre todo agua: al reducir de golpe los carbohidratos se agota el glucógeno, y cada gramo de glucógeno arrastra unos tres gramos de agua. La balanza se mueve, la grasa corporal casi no.

Efecto rebote y adaptación metabólica

El efecto rebote tiene nombre técnico y explicación. Cuando se pierde peso ocurren dos cosas a la vez: el gasto energético disminuye más de lo que predice el nuevo tamaño corporal (adaptación metabólica) y el apetito aumenta. La combinación empuja de vuelta hacia arriba.

El caso mejor documentado es el seguimiento de los participantes de The Biggest Loser. Seis años después de la competencia, y pese a haber recuperado gran parte del peso, su metabolismo en reposo seguía cientos de calorías por debajo del valor inicial. Los que mantuvieron más pérdida eran, además, los que arrastraban mayor adaptación.

En la práctica clínica esto se traduce en una cifra incómoda pero útil: en promedio, más de la mitad del peso perdido se recupera dentro de dos años, y a los cinco años se ha recuperado más del 80%. Por eso las guías han dejado de tratar el sobrepeso y la obesidad como un episodio puntual. La guía británica NICE los describe como condiciones crónicas de largo plazo que requieren apoyo continuo, no un tratamiento que termina cuando se alcanza un número.

Qué se hace con esto

• Planificar la mantención desde el principio, no cuando ya se recuperó el peso. Es una fase con reglas propias.
• Elegir un ritmo que se pueda sostener. Mientras más extremo el método, más probable el abandono.
• Cuidar la masa muscular con suficiente proteína y algo de fuerza, para que lo que se pierda sea principalmente grasa.
• Medir más cosas que el peso: cintura, energía, sueño, presión arterial, exámenes.

Cuándo el peso importa clínicamente (y qué no dice el IMC)

La OMS define sobrepeso en adultos desde un índice de masa corporal de 25 y obesidad desde 30. Son puntos de corte poblacionales, pensados para describir países, no para etiquetar a una persona. El propio organismo advierte que el IMC es un marcador indirecto de adiposidad y que medidas como el perímetro de cintura ayudan a afinar el diagnóstico.

La guía NICE va en la misma dirección y recomienda, en adultos con IMC bajo 35, medir también la razón cintura/estatura, que estima la grasa central:

Es una medida simple: cintura dividida por estatura, ambas en centímetros. Y explica por qué dos personas con el mismo IMC pueden tener riesgos distintos. También por qué alguien con IMC "normal" puede tener adiposidad central relevante.

En Chile el contexto es conocido. Según la Encuesta Nacional de Salud 2016-2017 del Ministerio de Salud, en personas de 15 años y más el 39,8% está en sobrepeso y el 31,2% tiene obesidad. Es decir, siete de cada diez. Un número así no se explica por decisiones individuales.

Si quieres partir por lo básico, la calculadora de IMC incluye la advertencia médica que la mayoría de las calculadoras omite, y la calculadora de calorías estima tu gasto diario.

Qué sí sostiene el cambio

Proteína

Es el nutriente con evidencia más consistente cuando se está bajando de peso. Las revisiones de estudios controlados muestran que una mayor ingesta de proteína, dentro de una dieta con déficit, se asocia a mayor saciedad y a mejor preservación de masa magra. Los rangos que se manejan en la literatura están alrededor de 1,2 a 1,6 gramos por kilo de peso al día, repartidos en porciones de unos 25 a 30 gramos de proteína por comida. Es un rango general de investigación, no una prescripción: en enfermedad renal, por ejemplo, la cifra cambia y la define el médico tratante.

En Chile eso se cubre sin productos importados: huevo, legumbres (porotos, lentejas, garbanzos), pescado —el jurel y la sardina en conserva son baratos y sirven—, pollo, carne magra, quesillo, yogur natural y leche.

Fibra y calidad de los carbohidratos

La guía de la OMS sobre carbohidratos recomienda en adultos al menos 25 gramos diarios de fibra de origen natural y que los carbohidratos vengan principalmente de verduras, frutas, legumbres y granos integrales. Las Guías Alimentarias para Chile apuntan a lo mismo con un lenguaje local: legumbres al menos dos veces por semana, cinco porciones de frutas y verduras al día, preferir alimentos frescos y de temporada.

Traducido a la mesa chilena: cambiar parte del pan blanco por integral, sumar una ensalada antes del plato de fondo, comer legumbres de verdad y no una vez al mes, y mirar los sellos "ALTO EN" al comprar.

Sueño

La evidencia sobre duración del sueño y salud cardiometabólica muestra que quienes duermen habitualmente poco tienen más probabilidad de tener obesidad que quienes duermen lo suficiente, con un aumento de la ingesta que no se compensa con más gasto. Dormir mejor no reemplaza a la alimentación, pero cuando alguien duerme cinco horas y come de madrugada, ordenar el sueño suele ser el primer cambio útil.

Actividad física

La OMS recomienda para adultos entre 150 y 300 minutos semanales de actividad aeróbica moderada —o 75 a 150 de intensidad vigorosa— más dos sesiones semanales de fortalecimiento muscular. Es una recomendación de salud, no de balanza: una revisión de 12 revisiones sistemáticas encontró que el ejercicio por sí solo aporta entre 1,5 y 3,5 kilos de diferencia promedio. Su valor está en otra parte, y no es menor: reduce la grasa visceral incluso cuando el peso casi no cambia.

Puedes ver esto en detalle en ejercicio para bajar de peso.

Sobrepeso y obesidad: una condición de salud, no un defecto de carácter

Vale la pena decirlo con todas sus letras. La obesidad está reconocida como una enfermedad crónica por los sistemas de salud y por las guías clínicas, y se maneja como tal: con evaluación, seguimiento y apoyo sostenido. El estigma no ayuda a nadie a mejorar; de hecho, la propia guía NICE dedica recomendaciones a evitar el lenguaje que culpabiliza.

Al mismo tiempo, "importa clínicamente" no significa "importa estéticamente". Lo relevante en una consulta es si el peso está asociado a presión alta, resistencia a la insulina o diabetes, hígado graso, apnea del sueño, dolor articular, dificultad para moverte o riesgo cardiovascular. Eso es lo que se evalúa, no cómo te ves.

Las estrategias, una por una

Cada una de estas páginas explica qué es, qué muestra la evidencia, para quién puede tener sentido y para quién no está indicada:

Cuándo conviene consultar a un médico

Hay situaciones en que el autocuidado se queda corto y conviene una evaluación:

• Cuando el peso ya afecta tu salud: presión alta, glicemia alterada o diabetes, colesterol alto, hígado graso, apnea del sueño, dolor articular limitante.
• Cuando hay síntomas que estudiar: cansancio marcado, intolerancia al frío, caída de pelo, ciclos menstruales irregulares, ronquidos con pausas respiratorias.
• Cuando tomas medicamentos que favorecen el aumento de peso y quieres revisar alternativas con quien te los indicó.
• Cuando llevas varios intentos con rebote y necesitas una estrategia distinta a repetir lo mismo con más fuerza.
• Cuando la relación con la comida se volvió un problema: atracones, culpa intensa, conductas compensatorias, o pensar en comida gran parte del día. Ahí el tema deja de ser el peso y pasa a ser la conducta alimentaria, que tiene su propio tratamiento.
• Si estás embarazada o amamantando, no es momento de una dieta de baja de peso por cuenta propia.

Qué pasa en una consulta

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Si quieres entender antes el mecanismo detrás de cualquier plan, sigue por déficit calórico. Si prefieres partir por lo práctico, anda a qué comer para bajar de peso. Para ordenar estos elementos en tu caso, revisa la consulta médica de nutrición online.